Ни демонтаж системы ОМС, ни кардинальные изменения ее модели не оправданы, считают эксперты. В среднесрочной перспективе целесообразно обеспечить развитие существующих институтов.

Совершенствование механизмов финансирования российского здравоохранения требует изменения ключевого института — обязательного медицинского страхования. Изначально многие элементы существующей системы были обусловлены ориентацией на построение конкурентной модели с высокой ролью рыночного регулирования. Но в реальности в ней абсолютно доминирует государственное регулирование. Об этом рассуждают исследователи Высшей школы экономики в новой монографии «Организация и финансирование здравоохранения в России и в мире: тенденции и перспективы». «МВ» публикует основные тезисы.

Система ОМС на развилке

Дилемма дальнейшего развития системы финансирования здравоохранения состоит в следующем:

продолжать замещение остающихся элементов общественного и рыночного регулирования административным управлением

или

обеспечить сбалансированное развитие механизмов государственного, общественного и рыночного регулирования в системе финансирования здравоохранения.

Выбор первой альтернативы означает полный или частичный демонтаж институтов сложившейся системы ОМС. Полный демонтаж — это упразднение ОМС и воссоздание системы бюджетного финансирования здравоохранения. Частичный демонтаж — это радикальная трансформация дизайна системы ОМС при сохранении ее формальной атрибутики и части ее институтов. Страховые медицинские организаци (СМО) выводятся из ОМС, или в лучшем случае им оставляют функции выдачи полисов, информационного сопровождения застрахованных и защиты их прав. Функции покупателя медпомощи в системе ОМС передаются территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Усиливается их административное подчинение Федеральному фонду ОМС (ФОМС) и Минздраву.

Обособленность системы ОМС от системы бюджетного финансирования здравоохранения остается лишь в части формирования средств ОМС. Контролировать постуление доходов в бюджет ФОМС и расходы на оплату медпомощи будут федеральные и региональные органы управления здравоохранением.

Выбор второй альтернативы означает развитие системы ОМС. Это приводит к следующей развилке:

а) радикально изменить дизайн системы ОМС, перейти к новой ее модели, выйти на принципиально иной уровень сочетания государственного, общественного и рыночного регулирования

или

б) обеспечить развитие институтов ОМС при сохранении сложившегося дизайна.

Вариант первый: возвращение к бюджетному финансированию

Полный или частичный демонтаж сложившейся системы ОМС обеспечит экономию расходов на управление финансами здравоохранения: средства не будут тратиться на ведение дела страховыми медорганизациями. Но экономия будет небольшой: передача функций, выполнявшихся СМО, органам управления здравоохранением или ТФОМС, потребует увеличения расходов на их деятельность.

Вывод страховых компаний из ОМС успокоит медицинскую общественность, которая расценивает проблемы взаимодействия медорганизаций со СМО как главный деструктивный фактор развития отрасли. Но демонтаж системы ОМС в среднесрочной перспективе окажет сильное сдерживающее влияние на эффективность использования госсредств в российском здравоохранении.

В случае полного демонтажа ОМС придется решать вопрос о возмещении выпадающих доходов в связи с отменой взносов на обязательное медстрахование работающего населения. В 2021 году их объем составил 1,5 трлн руб. или 1,1% ВВП. Если взносы будут упразднены, это уменьшит налоговую нагрузку на работодателей и приведет к относительному снижению стоимости рабочей силы, что может повлечь вывод из тени части скрытой занятости и зарплаты. Но всю потерянную сумму придется возмещать за счет средств бюджетной системы. Для сохранения объемов финансирования здравоохранения по Программе государственных гарантий (ПГГ) расходы региональных бюджетов на эту сферу должны будут увеличиться минимум на 85%.

Выравнивание расходов регионов на оказание медпомощи в рамках ОМС осуществляется сегодня посредством субвенций, направляемых из бюджета ФОМС. В результате перераспределения средств внутри системы в 2021 году 12 субъектов выступали донорами. Такие механизмы приводят к постепенному снижению разрыва в государственном подушевом финансировании здравоохранения по регионам. При отмене ОМС эта функция ляжет на бюджетную систему, использующую принцип дотаций, в отличие от принципа перераспределения, то есть приведет к существенному повышению неравенства в финансировании отрасли из региональных бюджетов. Автоматически потребуется увеличить совокупный объем дотаций из федерального бюджета на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов.

При этом следует учитывать, что система бюджетных дотаций носит общий, а не целевой характер. Она направлена на выравнивание бюджетной обеспеченности регионов по всем сферам расходов. Совсем не очевидно, что эти средства пойдут на финансирование здравоохранения в требуемых объемах. Чтобы «маркировать» расходы на медицину, как это делается в рамках ОМС, потребуется не только изменение законодательства, но и пересмотр сложившихся в регионах приоритетов бюджетного финансирования. Это длительный и «политически заряженный» процесс.

Отмена системы ОМС приведет к необходимости существенного пересмотра всей действующей нормативно-правовой базы, регулирующей сектор здравоохранения. Будут воссозданы барьеры для получения гражданами бесплатной медицинской помощи вне региона постоянного проживания и появятся дополнительные проблемы для реализации права пациентов на выбор медорганизации.

Таким образом, возвращение к бюджетной системе здравоохранения может привести к незначительному сокращению потребности в госфинансировании отрасли, но негативные последствия могут значительно превосходить выгоду, получаемую в результате сокращения административных расходов.

Вариант второй: сектор ОМС становится более рыночным

При радикальном изменении системы требуется рассмотреть внедрение так называемой рисковой модели ОМС, в которой последовательно реализованы принципы обеспечения конкуренции страховщиков и поставщиков медпомощи и разделения финансовых рисков между ними, государством и застрахованными гражданами. В этом варианте СМО выступают в роли реальных покупателей медпомощи у медицинских организаций.

Внедрение рисковой модели будет означать изменения в системе финансирования.

Предоставление страховщикам права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении набора предоставляемых услуг «...», которые складываются из базовой программы ОМС и ДМС. Застрахованные выбирают объединенную программу и оплачивают всю или часть страховой премии — в зависимости от состава выбранной программы. Если они не претендуют на дополнительные услуги, то размер их личного участия равен нулю.

Введение порядка обязательного страхования по объединенной программе медстрахования: все страхователи обязаны делать страховые взносы в фонды ОМС и выбранные СМО. Это соответствует принципу «обязательного частного медицинского страхования», действующему в некоторых европейских странах с конкурентной моделью ОМС.

Введение нового порядка формирования средств ОМС: часть страховых взносов направляется в фонды ОМС (с последующей передачей в СМО), другая — непосредственно в СМО.

«...»

Наделение СМО функциями реальных покупателей медпомощи у клиник.

Разделение между фондами ОМС, СМО, медорганизациями финансовой ответственности за превышение фактических затрат по оказанию помощи застрахованным над плановыми.

Полная замена ретроспективного субсидирования СМО принципом предварительного их финансирования.

Предоставление СМО возможности сохранения основной части возникающей экономии переданных им средств.

Основные ожидания от возможного внедрения рисковой модели связаны с тем, что она обеспечит реальную экономическую заинтересованность СМО в более эффективном использовании средств ОМС и будет содействовать развитию конкуренции между страховщиками и между медорганизациями. Все это может стать действенным средством повышения эффективности системы здраво

МВ