Система обязательного медицинского страхования (ОМС) — это финансовый гарант оказания бесплатной медицинской помощи населению нашей страны.

На сегодняшний день ОМС — это 70% финансовых средств Программы государственных гарантий

и 90% объёма всей медицинской помощи. Начиная с 2019 года рост финансовых средств ОМС составил порядка 1 трлн рублей, а к 2026 году этот рост будет оцениваться в 2 трлн рублей.

В соответствии с ростом финансовых средств также увеличиваются объёмы медицинской помощи в рамках базовой программы: появились такие услуги, как консультирование медицинским психологом по направлению лечащего врача, консультирование ветеранов боевых действий, профилактические медицинские осмотры, диспансеризация, в том числе углублённая диспансеризация граждан репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья, медицинская реабилитация на дому силами выездных бригад и т.д. В 2024 году в базовую программу ОМС добавлена маммография с использование искусственного интеллекта (ИИ) в качестве второго мнения. Всё это направлено на развитие системы защиты прав застрахованных лиц.

Трансформация сферы ОМС к пациенто-ориентированной модели

Пациент-ориентированный подход формируется на трёх основных принципах: персонификация, профилактика, преемственность. Эти принципы обеспечивают индивидуальный подход к пациенту, прогнозирование тактики ведения лечения, предотвращение развития хронических заболеваний и обеспечение непрерывности всех процессов.

Пациент-ориентированному подходу способствует также единство сферы обязательного медицинского страхования, которое проявляется как:

единый подушевой норматив финансового обеспечения;

единая тарифная политика в сфере ОМС;

единые подходы в системе защиты прав застрахованных при рассмотрение обращений и жалоб граждан;

единая система контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

единая система индивидуального адресного и общего информирования застрахованных;

единство клинических рекомендаций и протоколов оказания медицинской помощи.

Становление и развитие института страховых представителей

Серьёзным шагом в развитии базовой программы пациент-ориентированной модели здравоохранения стало формирование в 2016 — 2017 годах трёхуровневого института страховых представителей: страховые представители первого уровня (маршрутизация звонков и ответы на типовые вопросы) и второго уровня (обеспечивают рассмотрение обращений и жалоб граждан более сложного уровня) в федеральных и региональных контакт-центрах, а также посты страховых представителей в медицинских организациях.

В 2018 году внедрён третий уровень страховых представителей, которые мотивируют застрахованных лиц к выполнению рекомендаций врача по результатам профилактических мероприятий, обеспечивают права граждан на получение медицинской помощи, организуют проведение контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (экспертные мероприятия) и подготавливают аналитические материалы по результатам экспертных мероприятий.

В 2019 — 2021 годах страховые представители включаются в индивидуальную работу страховых медицинских организаций (СМО) с застрахованными лицами при организации плановой помощи лицам из групп риска: онкология, сахарный диабет, заболевания органов кровообращения и органов дыхания.

С конца 2021 года, начинают развиваться механизмы цифровых сервисов информирования застрахованных лиц о проведении диспансеризации и рекомендованной им профилактической медицинской помощи.

С 2022 года началось использование Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (ФГИС ЕПГУ) для предоставления застрахованным лицам информации об оказанных медицинских услугах и их стоимости, о прикреплении к медицинской организации, выбора или замены СМО.

Работа СМО в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС, направленная на защиту прав застрахованных лиц

На 01.01.2024 года численность страховых представителей составляла 9178 человек. Из них 3702 — первого уровня, 3196 — второго и 1560 — третьего уровня.

В рамках защиты прав застрахованных лиц ежегодно страховыми медицинскими организациями:

рассматривается свыше 5 млн обращений граждан, в том числе осуществляются консультации по вопросам ОМС;

рассматривается 30 — 40 тысяч жалоб и оказывается помощь гражданам в случае нарушения их прав. Чуть больше половины жалоб приходится на обоснованные, по ним проводятся контрольные экспертные мероприятия.

свыше 99 млн человек информируются о возможности прохождения профилактических мероприятий (профилактического медицинского осмотра, диспансеризации, углублённой диспансеризации, диспансерного наблюдения);

ПО 30 млн случаев проводятся экспертных мероприятий оказания медицинской помощи.

Индикатор системы защиты прав застрахованных лиц по оценке удовлетворённости населения медицинской помощью

В соответствии с Приказом №495 Минздрава, который утвердил методику оценки общественного мнения по удовлетворённости населения медицинской помощью, в 2023 году СМО провели опрос свыше 446 тыс человек, а в I квартале 2024 года — свыше 152 тыс человек.

Результат мониторинга оценки общественного мнения по удовлетворённости населения медицинской помощью,%

Сентябрь 2022

Декабрь 2023

Январь 2024

Апрель 2024



Базовые показатели удовлетворённости

37,3

48,9

48,6

51,1



Фактические показатели удовлетворённости

40,0

52,2

51,5

52,6



Источник: ВСС

Внедрение федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» в сферу ОМС направлено на защиту прав застрахованных лиц

В 2022 году осуществлён вывод на ФГИС ЕПГУ массовых социально-значимых услуг, предоставляемых на основании сведений единого регистра застрахованных лиц:

Предоставление сведений о страховании гражданина в системе ОМС;

Предоставление сведений о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации;

Предоставление сведений об оказанных медицинских услугах и их стоимости;

Постановка на учёт в качестве застрахованного лица в системе ОМС;

Восстановление на учёте в системе ОМС;

Выбор (замена) страховой медицинской организации;

Приостановление действия полиса ОМС.

Обеспечено также формирование цифрового полиса ОМС в случае подачи на ФГИС ЕПГУ согласия застрахованного лица на обновление данных, сведения о формировании полиса ОМС отображаются в личном кабинете, где доступна выписка о полисе ОМС/его штрих код.

Развитие подсистемы «Сервисы информационного сопровождения застрахованных лиц» обеспечивает:

информирование застрахованных лиц на всех этапах получения ими медицинской помощи (контроль прохождения диспансеризации и этапов лечения для пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением со злокачественными новообразованиями, болезнями системы кровообращения);

информирование застрахованных о профилактических мероприятиях (приглашение на диспансеризацию) в электронном виде через ФГИС ЕПГУ;

направление обращений по вопросам в сфере ОМС с получением результатов рассмотрения обращения.

Электронная форма рассмотрения обращений граждан посредством платформы обратной связи ФГИС ЕПГУ

На Едином портале государственных и муниципальных услуг уже сейчас происходит рассмотрение обращений граждан. В 2023 году было обработан более 36 млн обращений, при этом из них обращений с темой «ОМС» — 260,4 тыс. По данным сайта Минцифры тема ОМС занимает 4 место в рейтинге самых популярных тем по итогам 2023 года.

И цель данного проекта — обеспечить граждан доступным каналом связи, ускорить рассмотрение направленных обращений в рамках Федерального закона №59-ФЗ

Стратегические направления развития системы ОМС и защиты прав застрахованных лиц в среднесрочной перспективе

1. Создание единой системы персонифицированного учёта медицинской помощи, включая разработку алгоритмов ведения пациентов, имеющих хронические заболевания, а также внедрение сервисов сопровождения застрахованных лиц.

2. Планирование базовой программы ОМС с учётом использования механизмов межтерриториального взаимодействия, дистанционных форм

Википедия страхования