В конце прошлого года в России был принят закон, ужесточающий контроль за работой страховых медицинских организаций (СМО) в системе ОМС. С сентября 2025 года Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) будет мониторить их деятельность по ряду показателей и размещать результаты анализа на своем сайте. Как отразятся эти новеллы на работе с застрахованными, что в профессиональном сообществе думают про заявления о вероятности отмены страховой медицины и должны ли страховые представители участвовать в судах на стороне пациентов, «МВ» рассказал вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых.

О роли СМО в российском здравоохранении

— В декабре 2024 года был принят закон, ужесточающий контроль за деятельностью СМО, введены дополнительные штрафные санкции. Насколько это было необходимо?

— Этот законопроект имеет длинную историю — в первой редакции его внесли в Госдуму более пяти лет назад. Страховое сообщество однозначно поддерживало эти изменения в законодательство. При этом некоторые положения не новые. Например, территориальные фонды ОМС (ТФОМС) и раньше проверяли страховые компании, и в случае выявления нарушений они выплачивали штрафы. Большой плюс закона мы видим в том, что он вводит инструменты оценки деятельности СМО, конкретные показатели с единым порядком их расчета. Это хорошо, потому что, честно говоря, мы устали от субъективизма. Много разных суждений вокруг нашей работы, порой необоснованных. Хочется уже от всего этого уйти.

Вводится ряд новых положений по работе с застрахованными, в том числе по экстерриториальному сопровождению пациентов. Это для нас крайне важно, поскольку мы стоим на защите интересов пациента и в первую очередь стремимся обеспечивать возможность его сопровождения на всей территории страны, независимо от наличия филиала страховой компании в регионе и от того, в какой медорганизации пациент получает помощь. Эта норма позволит СМО более эффективно работать на достижение национальных целей, определенных президентом, а именно увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ).

Поправки в закон включили СМО в перечень организаций, которым разрешено делать рассылки для информирования пациентов. В последнее время делать это по телефону стало сложнее из-за мошенников. Поэтому мы очень рассчитываем, что с помощью мобильных операторов нам удастся сохранить этот канал связи, чтобы граждане могли доверять нашим звонкам и сообщениям.

— Периодически на разных площадках всплывает тема отмены страховой медицины и передачи функций страхователя ФОМС, как это уже было сделано несколько лет назад в отношении федеральных организаций? Есть ли основания для такого сценария?

— Дискуссия на эту тему ведется давно, но с каждым годом становится понятно, что страховые модели во всем мире показывают большую эффективность, нежели бюджетные. Система ОМС в России динамично развивается уже больше 30 лет, вводятся новые инструменты взаимодействия между всеми ее участниками и субъектами. СМО стремятся повышать эффективность своей деятельности, в том числе через внедрение внутренних стандартов качества.

Мы прекрасно понимаем, что цели и задачи в отрасли общие, и для их достижения необходимо включение, что называется, на полную. Поэтому в конце 2024 года подготовили и направили в Минздрав России предложения по дополнительным мероприятиям, которые СМО готовы реализовать в рамках нового нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь». Надеемся, что наши инициативы будут положительно приняты, поскольку они направлены в первую очередь на взаимодействие с пациентами, на коррекцию поведенческих факторов, которые дают существенный вклад в повышение ОПЖ.

— Какой вы видите роль страховых компаний в современном здравоохранении?

— На данном этапе это активное участие в реализации нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь». Основные резервы в достижении его целей скрыты в поведенческих факторах, корректировке поведенческих моделей пациента, снижении частоты вредных привычек. Это как раз зона больших возможностей для страховых компаний, у которых есть необходимые инструменты, чтобы взаимодействовать по этим вопросам с застрахованными, привлекая их своевременно на профилактические мероприятия.

Далее — контроль за группами диспансерного наблюдения. По нашим данным, где-то четверть онкологических больных, которые прошли лечение на первой-второй стадии, прекращают посещать врача, так как считают, что они вылечились. Но согласно статистике, у каждого третьего такого пациента возникает рецидив в течение года или двух лет после радикального лечения. Наша задача — убедить их в необходимости диспансерного наблюдения. В ряде регионов мы уже это сделали, выявив около 10% пациентов с рецидивами.

Далее — проактивное информационное сопровождение участников СВО на всех этапах: от профосмотров до медицинской реабилитации. Здесь важен не формальных подход, а именно активное подключение страхового представителя. Мы разработали проект единого порядка работы с этой категорией граждан, в ближайшее время он будет направлен на согласование в ФОМС.

О санкциях для медорганизаций и КР

— Основная претензия медорганизаций к страховщикам — необоснованные штрафы по формальным основаниям. Планируете ли искоренить такую практику?

— Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по территориальным программам ОМС направлен прежде всего на выявление типичных ошибок в лечебно-диагностическом процессе. Во-вторых, необходимо понимать, что размеры санкций и штрафов в отношении медорганизаций установлены нормативным документом — Правилами ОМС. Также следует разделять санкции и штрафы. Санкции — это неоплата или неполная оплата медпомощи. Эти средства СМО не забирают себе — они остаются в системе ОМС и поступают в медорганизации для оплаты оказанной помощи. Так вот, доля санкций в системе ОМС составляла в 2024 году около 85%, примерно 16,5 млрд руб.

Штрафы накладываются на медорганизации за существенные нарушения при оказании помощи. Например, при невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, которые привели к ухудшению здоровья, инвалидизации, летальному исходу. То есть это не формальные нарушения. Вопреки распространенному мнению, объем штрафных санкций, поступающих в СМО, на протяжении многих лет не превышает 2% от средств, которые они получают за выполнение законодательно установленных функций. То есть контроль проводится исключительно в интересах пациентов и не приносит каких-то сверхдоходов страховой компании.

— До сих пор не поставлена точка в дискуссии об использовании клинрекомендаций при экспертизе качества медпомощи (ЭКМП)? Ваше мнение?

— Вопрос тут, разумеется, не в экспертизе, а в том, обязательны клинреки для исполнения или нет. На базе КР в системе ОМС разрабатываются порядки медицинской помощи, рассчитываются тарифы, стандарты оснащения и маршрутизация пациентов. Без преувеличения, на них построена вся модель современного здравоохранения. Давайте представим на минуту, что они стали необязательными. Как мы будем работать дальше? Главный аргумент, который мы постоянно слышим, — не все медорганизации могут выполнять клинрекомендации, и в этом случае они утонут в штрафах. Но это абсолютно ложное утверждение. Все, кто работают в системе ОМС, знают, что СМО проводят экспертизу качества на основе КР с 2015 года. С вступлением в силу нормы закона о переходе на клинрекомендации в 2025 году для медорганизаций ничего не поменяется.

Больше того, даже когда мы выявляем несоответствие оказанной медпомощи КР, в подавляющем большинстве случаев причина не в отсутствии возможности выполнить клиническую рекомендацию в медицинской организации, а человеческий фактор. Это дополнительно подверждает, что работа по оснащению лечебных учреждений, которую в последние годы проводил Минздрав и регионы, дала положительный результат.

Поэтому я не очень понимаю, для чего эта дис

МВ