С 2025 года все медучреждения и врачи России обязаны оказывать медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций. Таким образом, Минздрав гарантировал гражданам единый стандарт лечения в любой больнице и поликлинике. Но не все клиники в состоянии следовать ему на фоне дефицита бюджетов и медперсонала.

Зачем нужны КР

Клинрекомендации (Clinical practice guidelines, КР), в которых прописано, как обследовать и чем лечить пациентов при различных заболеваниях, применяются во многих странах мира. Ими также пользуются экономисты и медстраховщики: первые — для определения тарифов на медицинские услуги, вторые — для аудита качества медпомощи.

В России первые попытки внедрения КР были предприняты около 20 лет назад, но сам термин появился в законах № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и № 326-ФЗ «Об ОМС» только в 2018 году. Минздрав планировал сделать национальные гайдлайны обязательными для использования в медучреждениях с 1 января 2024 года, но по просьбе специалистов «час Х» был отложен еще на год.

Цель внедрения КР — добиться одинакового качества медпомощи по всей стране. В идеале — высокого качества. Разрабатывают их профессиональные профильные медицинские ассоциации, а утверждает Научно-практический совет Минздрава. При использовании КР пациент получает определенный гарантированный объем медпомощи и лекарственной терапии. Так как программа госгарантий формируется на основе клинрекомендаций, граждане вправе рассчитывать получить эти услуги по полису ОМС, отмечает гендиректор Национального института медицинского права, председатель Комитета по законодательству в медицине и правовой поддержке медработников и организаций Ассоциации онкологов России, юрист Юлия Павлова.

В чем сложности

Но написать КР мало. Для их исполнения государство или частный бизнес должны обеспечить необходимую базу: медикаменты, квалификацию специалистов, оборудование. Как считают в Национальной медицинской палате (НМП), прежде чем заставлять медорганизации следовать клинрекомендациям, нужно убедиться, что они готовых к этому, а тарифы ОМС покрывают стоимость услуг.

Да и не все КР еще изданы: по данным вице-президента НМП, председателя Новосибирской областной ассоциации врачей Сергея Дорофеева, их должно быть около 2 тыс., а утверждено пока чуть более 500.

«Мы боимся, что будет не только рост штрафов, но и организационных проблем», — говорит зампредседателя Врачебной палаты Тверской области, врач-кардиолог Олег Самошин. Для примера он предлагает рассмотреть КР по эпилепсии. Заболевание распространенное, и такие пациенты есть почти во всех неврологических отделениях. Чтобы определить типы приступов, необходимы десятки функциональных обследований, которые возможно сделать только в федеральных центрах. «В новых клинреках написано, что если в учреждении нет врача-эпилептолога, то лечение не должно проводиться. Это означает, что всех больных из Тверской области мы должны будем отправить куда-то в другой регион, потому что у нас, по крайней мере в государственной системе здравоохранения, таких специалистов нет», — обратил внимание Самошин. Аналогичные проблемы с КР в гастроэнтерологии, неврологии, кардиологии, говорит он.

Пример, иллюстрирующий другую проблему, — клинрекомендации по лечению ишемической болезни сердца. Согласно им, всем пациентам с таким диагнозом при госпитализации, а также при диспансерном наблюдении следует назначать УЗИ сердца. «Количество исследований выросло в разы при прежнем объеме оборудования и, самое главное, специалистов. Поток такой, что наши врачи не успевают описывать эти исследования», — говорит Самошин.

Позиция Минздрава

В качестве компромисса Минздрав предложил утвердить так называемый порядок применения КР. Этот документ должен позволить медорганизациям, у которых нет возможностей для оказания необходимой помощи пациенту — оборудования, лекарств или специалистов с нужной квалификацией, перенаправить его в другую больницу или поликлинику. Или прибегнуть к помощи телемедицинских технологий. Такой приказ министерство подготовило в середине января.

Из проекта следует, что при оказании медпомощи лечащий врач самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения, которая основана в том числе на КР. При этом он может использовать сведения из различных клинрекомендаций, учитывая жалобы пациента, результаты лабораторных исследований и т.д. Если это необходимо больному, например, его нужно перевести в специализированный стационар или уточнить диагноз, — врач может созвать консилиум.

При этом Минздрав предлагает запретить использовать КР при экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП), которую проводят страховые компании. Основной смысл поправки — ограничить штрафы для медучреждений.

Аргументы против

Рекомендация Минздрава не использовать КР при проведении ЭКМП выглядит странно, так как на них построена вся система экспертных заключений, на которые в том числе опираются суды при разрешении исков, связанных с оказанием медпомощи, говорит Юлия Павлова. Она считает, что Минздрав не вправе давать такие рекомендации, так как они противоречат закону № 323-ФЗ и ведомственным приказам, которые определяют клинрекомендации как объект экспертной оценки.

По словам юриста, приказ Минздрава не отменяет обязанность врачей следовать КР. По сути министерство просто разъясняет медработникам, как им нужно действовать с учетом новых законодательных норм, говорит она. В то же время, указывает Павлова, ведомство очень обтекаемо формулирует тезис об обязательности следования клинрекам, отмечая, что лечащий врач может опираться на них. «Де-факто из-за нехватки средств некоторые КР наши медорганизации как не выполняли, так и не будут выполнять. То есть до тех пор, пока не будет решен вопрос с финансированием, ситуация не изменится», — считает Павлова.

По версии Всероссийского союза страховщиков (ВСС), запрет на использование КР при экспертной оценке несет риски ухудшения качества медпомощи и срыва национальных целей. «Но главное — совершенно непонятно, как такая инициатива будет способствовать реализации нового нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь», поскольку необязательность основополагающего документа в здравоохранении может привести к тому, что пациентов будут лечить по методикам 70-х годов прошлого века», — полагает вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.

Отсутствие материально-технической базы и финансовых средств для выполнения КР — не повод вообще выводить их из системы регулирования медпомощи, так как в этом случае будет практически невозможно обосновать включение в ОМС новых лекарственных препаратов и инновационных методов лечения, считает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв.

Клиническая рекомендация служит основой, которая позволяет добиться единых подходов в диагностике, лечении, реабилитации. Плюс это страховка для врача, который может быть уверен, что если он действовал на основании гайдлайнов, то к нему не будет никаких вопросов. Правда, в случае неблагоприятного исхода контролирующие органы будут проявлять особое внимание к тем блокам лечения, которые проходили вне КР. Именно в этом причина столь негативной реакции на процесс внедрения клинрекомендаций со стороны врачей — те опасаются роста давления правоохранительных органов.

«В клинрекомендациях по лечению боли в спине написано, что одним из важных механизмов диагностики болевого синдрома служит проведение лечебно-диагностической блокады. В соответствии с порядком выполнять блокаду вправе только врачи-травматологи и анестезиологи. Но что, если такого специалиста в больнице нет?» — приводит пример медицинский директор сети клиник «Семейная», «Дента-Эль» и Научно-практического центра хирургии Павел Бранд.

Непонятно, что делать, если пациент отказывается от назначений врача и в результате наступает вред здоровью. Этот момент юридически не урегулирован. В случае летальных исходов неисполнение КР может быть причиной для уголовного преследования врача. Но есть масса случаев, когда и при исполнении всех клинрекомендаций человек погибает. Более того, есть вопросы к качеству некоторых КР. Отд

МВ