Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) утвердил порядок ведения мониторинга страховых медорганизаций (СМО), который предполагает дополнительный контроль показателей работы СМО и публикацию рейтинга страховщиков в сфере ОМС. Регулятор выбрал 10 основных критериев для оценки эффективности деятельности СМО, большинство которых касаются информирования граждан либо защиты их прав.

Оценивать выполнение критериев эффективности будут территориальные фонды ОМС по специальным формулам, опираясь на данные из ГИС ОМС, статистических форм и самих СМО. Ежеквартально сведения будут попадать в ФФОМС, который будет обновлять рейтинг страховых организаций в интернете.

Большинство критериев имеют рутинный характер для СМО, поскольку вписываются в их прямые обязанности. Среди них, например, – ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных в реестрах и ГИС ОМС, реагирование на обращение застрахованных и сопровождение пациентов на этапах получения медпомощи, включая защиту прав пациентов в досудебном и судебном порядке.

Также среди традиционных сегментов работы СМО, попавших в перечень, – оповещение населения о возможности пройти диспансеризацию, о необходимости пройти диспансерное наблюдение для пациентов с хроническими болезнями. Технически СМО также обязаны соблюдать порядок авансирования медорганизаций из бюджета ТФОМС и не допустить дебиторской задолженности клиник перед страховщиком – это также есть в списке.

Более специфическим критерием стал контроль за эффективностью контроля СМО медпомощи клиник. Так, будет проверяться, как часто клиники обжалуют результаты проверок СМО и запрашивают у ТФОМС их повторную экспертизу.

Примечательно, что на этапе разработки проекта ФФОМС предложил 12 критериев. До утверждения, например, не дошли такие критерии, как «доступность в получении информации застрахованными», «активность клиник в возмещении наложенных штрафов и санкций», а многие из изначально представленных пунктов претерпели заметные корректировки.

Невыполнение критериев будет нести не только публичные репутационные риски страховым медорганизациям, но и санкции по типовому договору с ТФОМС, форму которого Минздрав РФ переутвердил в августе 2025 года.



Официальное опубликование правовых актов